Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : AQLUS SALIM MUHTADIN
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Bundung Raya, 2 Mei 1987
4. No KTP/NIK : 6304150205870001
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat : Jalan Jendral Sudirman, RT 15, RW 001, Kelurahan Marabahan Kota, Kecamatan Marabahan, Kabupaten Barito Kuala.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah bila diperlukan, bahwa memang benar saya telah kehilangan sebuah Surat Penguasaan Fisik Bidang Tanah nomor : 593/052/SP/MRBK/VII/2015. Surat tersebut hilang di rumah tempat tinggal yang saya tinggali sekarang.
Pengumuman kehilangan Surat Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini diumumkan ke publik dan masyarakat luas sebagai pemenuhan azas publisitas, serta sebagai pelengkap persyaratan laporan di Kantor Kepolisian.
Surat pernyataan kehilangan surat tanah ini juga sudah dilaporkan, dan tercatat di Kelurahan Marabahan Kota dengan nomor 020/MRB/RT.015/KL-MRBK/2025.
